2018年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科碰到了一位從馬路臺(tái)階上摔倒的老年女性患者，拍片顯示是雙側(cè)股骨干近三分之一骨折（圖1），很對(duì)稱。
圖1
李占玉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)時(shí)嚇了一跳，輕微暴力就能引起雙側(cè)股骨干骨折，這比較少見(jiàn)，肯定是病理性骨折，首先想到的是腫瘤所致，追問(wèn)病史，患者否認(rèn)有腫瘤病史，但有系統(tǒng)性紅斑狼瘡30多年，口服福善美5年，但已經(jīng)停藥2年，在摔倒前有左側(cè)大腿根疼痛。根據(jù)病人的病史、體征和X線片所見(jiàn)，我們?cè)\斷為非典型股骨骨折，然后行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8個(gè)月骨折愈合（圖2）。
圖2：髓內(nèi)釘固定骨折，術(shù)后8個(gè)月，骨折愈合
無(wú)獨(dú)有偶，我們2018年又碰到一位橈骨干骨折的老年女性患者，X片顯示是短斜型骨折，病人是從高40公分左右的床上掉下來(lái)摔骨折的，暴力程度不大，追問(wèn)病史，她說(shuō)自己患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，服用激素30余年，口服福善美8年，沒(méi)有停藥。我們也診斷為非典型骨折，給予橈骨切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定。后來(lái)患者失隨訪。2019年10月，她在晾衣服時(shí)，一甩手，又引起另一側(cè)前臂劇痛，拍照顯示也是橈骨干骨折，符合非典型骨折的標(biāo)準(zhǔn)，建議她馬上手術(shù)，但患者拒絕了，石膏固定后就再?zèng)]來(lái)過(guò)，再來(lái)時(shí)已經(jīng)是2020年10月，拍片顯示已經(jīng)骨不連，有缺損，建議她切開復(fù)位+自體取髂骨植骨?；颊哌@時(shí)候還發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)股骨頭壞死，也需要手術(shù)，拒絕取髂骨，想等關(guān)節(jié)置換時(shí)從鋸斷的股骨頭附近取骨。在2020年12月髖關(guān)節(jié)置換同時(shí)，我們行橈骨切開復(fù)位+自體植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3個(gè)月橈骨骨折愈合良好。
什么是非典型骨折？
以上兩個(gè)病例，臨床上很少見(jiàn)。我們查了很多文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)非典型骨折，主要是股骨干最多，其他部位的報(bào)道很罕見(jiàn)。2005年Odvina等首次報(bào)告5例長(zhǎng)期應(yīng)用阿侖膦酸的股骨骨折患者，通過(guò)組織學(xué)分析表明患者骨轉(zhuǎn)換被過(guò)度抑制，考慮與長(zhǎng)期應(yīng)用雙磷酸鹽有關(guān)。您要問(wèn)了，啥是非典型骨折啊？2010年，美國(guó)骨礦研究協(xié)會(huì)將非典型股骨骨折定義為無(wú)創(chuàng)傷或低能量創(chuàng)傷造成的股骨轉(zhuǎn)子下或股骨干骨折。
如何診斷非典型骨折？
那如何診斷為非典型股骨骨折呢？骨折部位必須發(fā)生在轉(zhuǎn)子下與股骨髁之間。
診斷必須具備4項(xiàng)以上的主要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.損傷機(jī)制：無(wú)創(chuàng)傷或輕微外傷（站立高度或以下）。
2.骨折線起自外側(cè)皮質(zhì)，橫行為主，延伸至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時(shí)可能為斜形。
3.非粉碎性或輕微粉碎性骨折。
4.不完全骨折僅累及外側(cè)皮質(zhì)，完全骨折累及雙側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)可有一“尖峰”。
5.局部的骨膜反應(yīng)或外側(cè)皮質(zhì)發(fā)生“鳥嘴樣”改變。
除了主要標(biāo)準(zhǔn)，還要次要標(biāo)準(zhǔn)供參考：
1.廣泛的股骨干皮質(zhì)增厚。
2.具有前驅(qū)癥狀——大腿或腹股溝處疼痛。
3.雙側(cè)骨折。
4.骨折延遲愈合。
5.相關(guān)藥物使用史（雙磷酸鹽、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑）。
6.合并疾病（糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、維生素D缺陷癥）。
什么人容易發(fā)生非典型骨折？
有研究表明：非典型股骨骨折的發(fā)病率為1.2%。69%有前驅(qū)癥狀，22.5%合并對(duì)側(cè)股骨骨折，90%有雙磷酸鹽使用史。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽明顯增加了非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有確診非典型股骨骨折患者均有雙磷酸鹽使用史。
非典型股骨骨折通常發(fā)生在應(yīng)用雙磷酸鹽5年后，平均為7.3年。有研究表明：哪怕停藥1年，患非典型股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低70%。所以推薦的藥物假期：阿侖膦酸鈉5年，唑來(lái)磷酸鈉3年，也就是說(shuō)這兩種藥用5年和3年必須要停一下。
黃種人非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)是白種人8倍，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（≥1年），非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。
著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2020年有研究表明：雙磷酸鹽使用時(shí)間越長(zhǎng)，非典型股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高；停用雙磷酸鹽的時(shí)間越長(zhǎng)，非典型股骨骨折的發(fā)病率越低。
非典型骨折怎么治療？
那有人要問(wèn)了，非典型股骨骨折確診后需要馬上手術(shù)嗎？這里有個(gè)治療流程：如果完全骨折，那肯定要手術(shù)治療，同時(shí)停用雙磷酸鹽，補(bǔ)充維生素D3和鈣片，考慮使用特力帕肽治療，還要評(píng)估對(duì)側(cè)股骨。如果對(duì)側(cè)股骨為不完全性骨折，可以保守治療，臥床休息，或者助行器保護(hù)下，部分負(fù)重，停用雙磷酸鹽，補(bǔ)充維生素D3和鈣片。如果疼痛厲害，可以用髓內(nèi)釘預(yù)防性治療。如果對(duì)側(cè)股骨正常，那要做骨掃描或者磁共振，定期隨訪。有研究表明：不完全性骨折，保守治療，近一半能愈合；而預(yù)防性手術(shù)治療的患者，愈合率97%。這里有個(gè)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：如果不完全骨折伴有嚴(yán)重疼痛，手術(shù)治療；如果疼痛輕微的，限制負(fù)重2到3個(gè)月，如果沒(méi)有好轉(zhuǎn)，就手術(shù)治療；如果是無(wú)癥狀的非典型股骨骨折，可部分負(fù)重，但避免劇烈活動(dòng)，直至磁共振水腫信號(hào)消失。
關(guān)于手術(shù)治療，選用鋼板還是髓內(nèi)釘更好？有研究表明：鋼板的失敗率比髓內(nèi)釘高近3倍，所以首選髓內(nèi)釘固定。除非髓腔很小，沒(méi)法使用髓內(nèi)釘，才使用鋼板。而且，相對(duì)于普通股骨骨折，這種骨折愈合很慢，平均7個(gè)月以上，而且失敗后翻修率高。我們醫(yī)院也曾經(jīng)遇到一例非典型股骨骨折患者，在其他醫(yī)院確診后做了髓內(nèi)釘固定，結(jié)果5個(gè)月還沒(méi)有愈合，又摔了一跤，導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂，骨折端移位，在我們醫(yī)院做了翻修手術(shù)，選用髓內(nèi)釘+鋼板+自體骨植骨，術(shù)后1年5個(gè)月X線片顯示骨折完全愈合。所以對(duì)于主刀醫(yī)生來(lái)說(shuō)，工具的選擇和手術(shù)技巧，怎么重視都不為過(guò)。
遇到這種病人，應(yīng)該立即停用雙磷酸鹽，適當(dāng)補(bǔ)鈣和維生素D3。對(duì)雖經(jīng)持續(xù)治療但仍有不愈合傾向的患者，考慮使用特立帕肽。有研究表明：特立帕肽可以縮短非典型股骨骨折愈合時(shí)間，明顯降低骨不連及延遲愈合的發(fā)生率。
作者簡(jiǎn)介：
李占玉-醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，行政副主任；從事創(chuàng)傷骨科19年，擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療復(fù)雜性四肢骨折；主要從事周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)后大腦功能重組的實(shí)驗(yàn)研究。發(fā)表論文16篇；獲得國(guó)家級(jí)專利3項(xiàng)；參編國(guó)家級(jí)教材1部；獲得衛(wèi)生局和交大醫(yī)工結(jié)合課題各一項(xiàng)。
學(xué)術(shù)任職：
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)手外科?？品謺?huì)第八屆委員會(huì)副主任委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)第二屆委員會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)手外科醫(yī)師分會(huì)第一屆委員會(huì)委員
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)手外科?？品謺?huì)第七屆委員會(huì)委員
